Historia de la Auditoría Médica

El término “Auditoría” deriva del latín “audire”, que significa “oir”, de cuyo sustantivo “auditum” deriva no sólo la audición, sino también “auditor”, entre otros términos o vocablos afines. Entonces Auditar proviene del verbo oír. Se trata de una confrontación entre una situación observada (procedimiento de evaluación) y el marco referencial normado técnica y administrativamente (parámetros e indicadores preestablecidos). Las eventuales desviaciones se registran en un informe (dictamen o recomendaciones) para corregir una situación observada.

Los procesos de evaluación son una actividad fundamental dentro del desarrollo del conocimiento. Éstas nos permiten, por una parte, pesquisar errores y corregirlos y, por otra, detectar conductas acertadas y reforzarlas. En el área de la salud este concepto cobra gran importancia, sin embargo, es el escenario donde más difícil resulta hacer evaluaciones objetivas.

La importancia de la Auditoría es reconocida desde los tiempos más remotos, teniéndose conocimientos de su existencia ya en las lejanas épocas de la civilización sumeria. En la edad antigua, en Egipto y la India, existían funcionarios que observaban el cumplimiento de las normas sanitarias. En Babilonia (XVIII a.C.) existía el Código de Hammurabi, que imponía severos castigos para los malos resultados de una terapéutica u operación. En el Juramento Hipocrático (IV a.C.) había elementos de auditoría.

La historia de la auditoría médica se remonta a 1910, cuando aparece el informe Flexner respecto a la enseñanza de la Medicina en las diferentes universidades en USA, criticando severamente el sistema existente, y que concluyó en la no-acreditación de 47 facultades de Medicina.

En 1912 el Colegio Americano de Cirujanos dicta las Normas para la acreditación hospitalaria. A partir de los años 50 del pasado siglo se perfecciona aún más la necesidad de auditar la atención médica. En 1950 surge en Japón el concepto de calidad total y se realiza un estudio piloto en 15 hospitales americanos, institucionalizándose el procedimiento, venciendo el temor y la suspicacia de considerar a la auditoría como un instrumento de control y punición.

En 1990, se implementa la Acreditación de Hospitales en América Latina y el Caribe. En el año 1992, se crea el modelo de Manual de Acreditación Hospitalaria, por la Federación Latinoamericana de Hospitales y la Organización Panamericana de la Salud.

En la década de los noventa, el Ministerio de Salud (MINSA) del Perú, desarrolló diversas actividades tendientes a la promoción de la calidad de los servicios y auditoría. Ello incluyó el desarrollo de protocolos de manejo materno-infantil, de sistemas de supervisión, de manuales de visitas domiciliarias, de sistemas y manuales de auditoría, los cuales fueron utilizados temporalmente, sin llegar a institucionalizarse en las direcciones de salud y los establecimientos, sino sólo iniciativas estimuladas por el Proyecto de Salud y Nutrición Básica (PSNB) del MINSA, Proyecto PASA (de la Unión Europea), con énfasis en el sub-sector público.

Junto con ello, las universidades se interesaron en formar recursos humanos con competencias en el campo de la calidad y la auditoría, y continúan realizándolo. Estas últimas actividades con implicancias para los sub-sectores público y privado. 

Últimamente, como consecuencia de un esfuerzo de varios años ha sido publicada una norma técnica de Auditoría, la cual fundamentalmente está enfocada a ser un manual, más que al diseño de un sistema, con énfasis en el espacio público.

En el año 1991 se oficializa la Auditoría Médica en el Hospital Guillermo Almenara. En el Instituto de Salud del Niño durante años ha venido funcionando un Comité de Auditoría Médica dependiente inicialmente del Cuerpo Médico. Actualmente se está proponiendo la implementación de la Auditoría Médica como un sistema de mejoramiento de la calidad de atención médica. 

En el Perú, a partir de 1996 la Dirección General del Hospital Guillermo Almenara crea la Unidad de Calidad, y dentro de ella el Comité de Auditoría Médica e Historia Clínica conformado por médicos nombrados por la Dirección General y propuestos por el Cuerpo Médico. Este Comité realiza labor de Auditoría Médica básicamente referida a Historias Clínicas referidas por la Dirección debido a problemas médico legales, posible negligencia médica, permanencia hospitalaria prolongada.

En el Perú, la Ley que rige la Auditoría es la “Norma Técnica de Auditoría de la Calidad de Atención en Salud” (NT Nº 029-MINSA/DGSP-V.01), Resolución Ministerial Nº 474-2005/MINSA, decretado el 23 de Junio del 2005, en donde se incluyen los capítulos de Auditoría Clínica y Auditoría de la Historia Clínica.

Uno de los campos más desarrollados de la Auditoría Médica es el Quirúrgico. Según estudios realizados en el Seguro Social Peruano, la auditoría de Historia clínica clásica con el formato propuesto para auditar historias clínicas de pacientes post operados en el Servicio de Cirugía General aporta información importante que se complementa a la otorgada por la Evaluación prestacional cruzada que se desarrollan en todos los establecimientos de ESSALUD. 

Según estos estudios existen porcentajes importantes de omisión de colocación de firma y sello, fecha y hora y documentación de funciones vitales en las historias clínicas de ingreso a lo cual se agrega, ausencia de diagnósticos secundario, plan de trabajo, nota de ingreso, formatos de balance hídrico, e indicaciones y cita de alta como los principales problemas a mejorar.

También se afirma que no existen guías de Atención Médica actualizadas y difundidas; y se halla un excesivo empleo de cantidad, duración y no cumplimiento de escala terapéutica respecto al empleo de antibióticos, así mismo se identificó pequeños porcentajes de respuestas tardía de exámenes de laboratorio e interconsultas que implicaron la programación tardía de un procedimiento.

En EsSalud, según los estudios faltan implementar formatos que se propone en la auditoría de las historias clínicas de los pacientes post operados en los servicios de Cirugía General. Asimismo, solicitan fomentar el desarrollo de formatos que evalúen otras etapas del proceso de atención médica en cirugía; y ampliar estudios multicéntricos a nivel de Redes administrativas con la finalidad de comprometer a las autoridades de las Redes.

El Hampicamayoc

Inca Garcilaso de la Vega (1539-1616), ilustre escritor e historiador peruano de la época de la conquista, de antepasados incas y españoles, describió a los llamados Hampicamayoc como personajes ligados al cuidado de la salud de la época más representativa del imperio incaico; fueron tenidos por médicos, no para curar a todos, sino sólo a los Reyes (Incas) y a los de su sangre y a los curacas y a sus parientes (Comentarios Reales de los Incas).

Entre los procedimientos más destacados señalaremos que los Hampicamayoc aprendieron que era una cosa provechosa, la evacuación por sangría y purga, donde se sangraban los brazos y las piernas. No era el procedimiento científico adecuado, debido al desconocimiento de la aplicación de la sangría ni la disposición de las venas, ellos procedían sobre las venas que estaban más próximas a la zona del dolor padecido. Cuando padecían cefalea intensa, se hacía sangrar la zona de la glabela (entrecejo), utilizando una lanceta basada en una punta de cristal de roca (Pedernal) sobre un palillo hendido como mango, el cual se coloca sobre la vena a sangrar y se golpea con un papirote; según relata Garcilaso, de esta forma abrían la vena con menos dolor que con las lancetas comunes.


Para aplicar las purgas tampoco procedían siguiendo un conocimiento sobre los humores, ni observando la orina, tampoco conocían la melancolía, la flema o la cólera. La purga se realizaba más bien teniendo salud que estando enfermos, y lo hacían ordinariamente cuando tenían síntomas de pesadez y sensación de llenura (apesgados y cargados). Para dicho procedimiento tomaban aproximadamente dos onzas del jugo de la Maca (descritas como raíces blancas que asemejan nabos pequeños), el cual era molido y dado a tomar en agua o en cualquier brebaje que ellos tomasen, siendo luego colocados frente al sol durante aproximadamente una hora para que el calor obrase en su acción.

El malestar es general en aquel paciente en purga, al inicio manifiesta síntomas de náusea (sensación semejante a los que se marean cuando entran al mar), vértigo (la cabeza siente váguidos y desvanecimientos) y parestesias (parece que por las coyunturas del cuerpo, venas y nervios andan hormigas) en brazos y piernas, a lo que prosiguen vómitos explosivos, así como cámaras diarreicas intensas, mientras dura el purgado, el paciente permanece en malestar general, mareado, pérdida del apetito y de la sed; incluso pareció ser útil como antiparasitario (“a vueltas salen lombrices, gusanos y cuantas sabandijas allá adentro se crían”). Terminada la purga, el paciente recupera su estado general, incluso manifiesta polidipsia y polifagia. Estos síntomas fueron descritos literalmente por el mismo Inca Garcilaso, quien tuvo que purgarse dos veces por un dolor de estómago que padeció en diferentes oportunidades.

La medicina de los incas tenía carácter primitivo y mágico. Creían que las enfermedades eran debidas bien a un pecado cometido, bien a la pérdida del alma como consecuencia de un susto o bien al ataque invisible de un hechicero. Los médicos o Hampicamayoc debían ser adivinos para hallar la causa de la enfermedad y adivinos para curarla. Las curas con hierbas eran lo más frecuente, pero los Hampicamayoc también realizaban intervenciones quirúrgicas como la trepanación.

Trepanaciones Craneanas en el Perú

Según el Traumatólogo Vicente García, se han descrito por lo menos 10 mil craneos con trépanos en todo el mundo, siendo los más conocidos los de Perú, aunque hayan también de otras culturas como en Inglaterra, en Alemania, en España, en el Cáucaso (entre Europa del este y Asia Occidental), en Argelia, incluso en Nueva Guinea, todos sitios muy distantes entre sí; sin embargo, coincidían con técnicas (aún desconocidas) que generaban orificios en el cráneo muy similares entre sí.

Los primitivos cirujanos de la costa del Perú (Cultura Paracas)  practicaron hace más de 1000 años (aprox. Siglo V d.C.) operaciones casi imposibles sobre las cabezas de los mutilados en la batalla, heridas que hoy en día, en un alto porcentaje, provocarían la muerte; y que en cambio, fueron sanadas con éxitos hace más de 10 siglos. Aparentemente las técnicas exitosas que usaban incluían orificios circulares obtenidos por fricción, ello debido a que los cráneos encontrados evidenciaban crecimiento óseo alrededor de la zona de craneotomía (trépano).

Las técnicas de estos cirujanos de conocimientos asombrosos se perdieron para siempre; una medicina imposible para un tiempo en que la ciencia estaba todavía en pañales. Todo un misterio que sobrecoge en pleno siglo XXI a los profesionales de la salud.

Trepanaciones Craneanas

A lo largo de la Historia la medicina y el valor de las pócimas ha sido uno de los conocimientos más importantes que han existido en todas las culturas. Médicos famosos, como el incluso consagrado Dios Imhotep, dentro del viejo Egipto, dejaron un legado que es muy posible que se perdiera en gran medida.

Pero sin duda uno de los mayores misterios que nos dejaron los antiguos cirujanos, fue de que manera eran capaces de curar los cráneos de heridos en la guerra: Las Trepanaciones Craneanas.